Flickan reagerade med trötthet, illamående, kräkningar samt svårighet att kissa. Hon fick till följd av detta övervakas på IVA ett extra dygn efter operationen, innan hon kunde skrivas ut från sjukhuset.
Orsaken till att flickan fick morfin i stället för alvedon var att sjuksköterskan råkade förväxla läkemedelsflaskorna.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen för utredning enligt Lex Maria. Efter det inträffade har ledningen vidtagit åtgärder för att misstaget inte ska kunna upprepas.
Alvedenmixtur beställs numera endast i 1000 ml flaskor och skiljer sig därmed ifrån morfin, som endast beställs i en 500 ml flaska. Den nya rutinen har presenterats vid arbetsplatsträffar och en sjukskötersketräff samt har anslagits på vårdavdelningen. "